Статьи сотрудников

Врач психиатр участковый

диспансерного отделения

Екатерина Евгеньевна Валькова

Шизофрения, как хроническое и в большей части случаев прогрессирующее расстройство, имеет высокую социальную значимость во всех странах мира. По данным эпидемиологических исследований риск развития шизофрении в течение жизни в мире близок к 0,7%. Шизофренией страдает 45 млн. чел. в мире, число новых случаев в год достигает 4,5 млн. чел. Количество больных в 1985-2000 гг. увеличилось на 30%, что соответствует росту населения планеты (данные ВОЗ).

Данное заболевание является одной из наиболее частых причин нетрудоспособности психически больных, обладает ощутимым влиянием на качество жизни, как самого больного, так и его семьи и несет существенную нагрузку на медицинскую и социальную сферы. В большей части случаев для заболевания характерны хронический характер или течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности и высокий уровень инвалидизации.

В лечении шизофрении в отечественной психиатрии выделяют три последовательных этапа:

1. Этап купирующей терапии, цель которой — начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, т.е. продолжается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихотической фармакотерапии этот этап может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6-8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Проводится чаще всего в стационарных условиях, значительно реже — в условиях дневного стационара, еще реже — амбулаторно.
2. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии — заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействии на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановлении, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания. Обычная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. Важны раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической терапии. При нарастании негативной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение антипсихотических средств с дезингибирующей активностью c целью создания оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилитации. Данный начинается в условиях полустационаров (дневных стационаров, отделений оказания интенсивной психиатрической помощи) и продолжается после выписки пациента в амбулаторное звено.
3. Этап профилактической (противорецидивной) антипсихотической терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования пациента. Данный этап проводится участковыми психиатрами в амбулаторных условиях.

Одной из основных причин обострения шизофрении и повторных госпитализаций является несоблюдение пациентами режима терапии. Даже короткие перерывы в терапии (1–10 дней) могут привести ухудшению состояния больного. По различным оценкам, режим терапии нарушают от 10 до 90% больных, а в среднем — около 50%. Даже в условиях усиленного мониторинга круглосуточного стационара и при проведении клинических исследований (мониторинг со стороны персонала, подсчет таблеток, дневники пациентов, отчет аптеки, концентрация препарата в крови), пациенты зачастую не принимают назначенное лечение.

Применение антипсихотиков пролонгированного действия при лечении шизофрении у пациентов, некомплаентных к терапии, является «золотым стандартом», включенным в клинические рекомендации РФ, Великобритании и США. В литературе выделяют следующие преимущества пролонгированных лекарственных форм нейролептиков по сравнению с пероральными:

• Обеспечивают максимальную непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии.
• Из-за отсутствия «абсорбционного метаболизма», связанного с всасыванием активного вещества из ЖКТ при пероральном приеме, по сравнению с таблетированными формами, обладают несколько большей эффективностью.
• Надежный контроль за приемом нейролептика и быстрое информирование о несоблюдении режима терапии облегчает принятие клинических решений.
• Четкая дата планируемой инъекции помогает в организации взаимодействия с больными шизофренией, т.к. дает им дополнительный мотив для регулярного посещения врача.
• Отсутствие резкого падения концентрации препарата в случае пропуска инъекции. Если пациент перестал следовать расписанию инъекций, то более медленное по сравнению с пероральной формой снижение уровня антипсихотика в плазме крови позволяет отсрочить рецидив и дает возможность убедить пациента продолжить прием препарата.
• Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов).
• Отсутствие эффекта «первого прохождения через печень и кишечник», более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия.
• Более низкая суммарная доза препарата, необходимого для терапевтического воздействия, что снижает риск развития нежелательных явлений, в том числе поздних дискинезий.
• Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки.
• Более низкая курсовая стоимость лечения (фармакоэкономическая эффективность при длительном приеме с учетом снижения числа рецидивов и госпитализаций).

Сами пациенты отмечают следующие преимущества терапии пролонгированными антипсихотиками:

• Отсутствие ежедневного напоминания о заболевании. Необходимость ежедневного приема лекарств является психотравмирующей ситуацией для самого пациента. «Я не хочу чувствовать себя больным», — частое объяснение, которое приходится слышать от пациентов, рассказывающих о причинах отказа от лекарств.
• Упрощение схемы приема и удобство. Это в особенности касается работающих больных, которые чаще других забывают принимать дневную дозу лекарств или забывают взять таблетки с собой. Нередко кроме антипсихотиков для стабилизации состояния пациенты принимают нормотимики, антидепрессанты, корректоры и др.группы психотропных средств, что делает схемы приема громоздкими и сложными к исполнению. Перевод на антипсихотики пролонгированного действия позволяет частично упросить их.
• Защита от рецидивов и повторных госпитализаций.
• Невозможность передозировки. У больных сохраняется повышенный суицидальный риск, особенно среди той когорты, которая ранее совершала суицидальные попытки. У таких пациентов принято минимизировать количество психотропных препаратов, выдаваемых на дом.